€0,00
Naam
Geboortedatum
Adres en woonplaats
Telefoonnummer
E-mailadres
Wat wil je het liefst verbeteren aan je huid?
Waar bevinden de onzuiverheden zich? VoorhoofdNeusWangenKinKaaklijnHalsRugBorst/decolleté
Welke kenmerken herken je? Mee-etersWitte bultjesRode puistjesPustelsOnderhuidse ontstekingenLittekensVlekjesGevoeligheid
Sinds wanneer speelt dit en hoe verloopt het?
Zijn er momenten waarop de huid duidelijk rustiger of onrustiger wordt? (Denk aan cyclus, seizoenen, stress, voeding, reizen of productwissels.)
Is acne of een andere huidaandoening ooit vastgesteld door een arts of dermatoloog? JaNee
Ben je nu of eerder begeleid door een huisarts, dermatoloog, huidtherapeut of schoonheidsspecialist? JaNee
Welke behandelingen heb je in de afgelopen 12 maanden gehad? PeelingMicroneedlingMicrodermabrasieLaser/IPLLediging/onzuiverheden verwijderenGeen
Hoe reageerde jouw huid daarop?
Gebruik je medicijnen of supplementen die van invloed kunnen zijn op de huid of wondgenezing? JaNee
Gebruik je nu, of gebruikte je recent, iets tegen acne? Retinoïde crème/gelBenzoylperoxideAntibioticaIsotretinoïneHormoonbehandelingNee
Ben je zwanger, geef je borstvoeding of probeer je zwanger te worden? NeeJaNiet van toepassingZeg ik liever tijdens de intake
Heb je allergieën of heb je eerder sterk gereageerd op huidproducten, pleisters, latex of cosmetische behandelingen? JaNee
Zijn een of meer van onderstaande situaties op jou van toepassing? diabetes of vertraagde wondgenezingbloedverdunners of een bloedstollingsprobleemactief eczeem, psoriasis, rosacea of een andere huidaandoening in het behandelgebiedkoorts, infectie, koortslip, open wondjes of een beschadigde huidneiging tot verdikte littekens (keloid)verminderde afweer of een behandeling die de afweer onderdruktgeen van bovenstaande
Belangrijk: veranderingen in gezondheid, zwangerschap, medicatie of huidreacties graag voor iedere behandeling doorgeven.
Digitale handtekening:
Gebruikersnaam of e-mailadres *
Wachtwoord *
Onthouden Login
Je wachtwoord vergeten?
